勤労福祉サービスセンターゆう

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    下の表に、受診申込みの方全員をご入力ください。 
    ※コースは、A-基本検査 B-基本検査+胃の検査 C-基本検査+ペプシノーゲン検査 
    ※家族の範囲…会員本人の親・配偶者・子
    ※関係者の範囲…上記以外

    No 

    会員番号

    氏名 

    フリガナ 

    生年月日 

    区分 

    性別 

    コース 

    1 ※必須


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