1. 事業者情報
事業者名(法人名・屋号) ※必須
フリガナ ※必須
代表者名 ※必須
所在地(住所) ※必須
電話番号 ※必須
FAX番号 ※必須
メールアドレス ※必須
ホームページURL ※必須
2. 担当者情報
担当者氏名 ※必須
担当者部署・役職 ※必須
担当者連絡先電話番号 ※必須
担当者メールアドレス ※必須
3. 取扱商品・サービス内容
業種
例：飲食／小売／サービス／医療・福祉／その他（自由記入）
主な取扱商品・サービス内容
指定店として提供する予定の特典・サービス
（例：割引内容、特別メニューなど）
4. 営業情報
営業時間
定休日
5. 備考
備考
