1. 事業者情報
事業者名(法人名・屋号) ※必須
フリガナ ※必須
代表者名 ※必須
所在地(住所) ※必須
電話番号 ※必須
FAX番号 ※必須
メールアドレス ※必須
ホームページURL ※必須
2. 担当者情報
担当者氏名 ※必須
担当者部署・役職 ※必須
担当者連絡先電話番号 ※必須
担当者メールアドレス ※必須
3. 取扱商品・サービス内容
業種
例:飲食/小売/サービス/医療・福祉/その他(自由記入)
主な取扱商品・サービス内容
指定店として提供する予定の特典・サービス
(例:割引内容、特別メニューなど)
4. 営業情報
営業時間
定休日
5. 備考
備考