請万千－円円銀 求 者 行 振 込銀 行信用金庫信用組合－３－金融機関名口座番号 医療機関発行の領収書（下記①～⑤の記載のあるもの）（コピー可）添付書類： ① 予防接種を受けた会員または家族の氏名（フルネーム） ② インフルエンザ予防接種の記載があること。 ③ 予防接種日 ④ 支払金額 ⑤ 発行医療機関名㊟領収書に「インフルエンザ」の記載がない場合は、 「診療明細書（接種内容が明記されているもの）」または「予防接種証明書等」（コピー可） が必要です。普通・当座本・支店名フリガナ口座名義本店・支店上記金額を下記口座に振り込んでください。令和 年 月 日請求者氏名 ※このページをコピーしてご使用ください。「 」からの問合せ先（日中連絡のつく電話番号を 記入・いずれかに○印）複数名で書ききれない場合は、別紙一覧（様式は任意）にて添付してください。請求者氏名は必ず自署でお願いします。（ゴム印等不可）事業所単位の場合は、取りまとめ責任者の自署（または、会社名記入の上、会社印・社判）とくてん（ ）（ ）インフルエンザ予防接種 補助金請求書※２回分の場合は２,０００円（携帯・自宅・勤務先）令和 年 月 日令和 年 月 日請求金額会員番号氏 名接種者氏名（続柄）予防接種日医療機関への支払額令和 年 月 日０００円振 込 依 頼 書
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