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商品種類
(A) 5kg・・・3,456円(一般価格5,000円) (B)10kg・・・6,588円(一般価格9,200円)
※送料・税込の価格。一般価格は予定です。 ※10kgをお申し込みの場合は、5kg詰袋2つで発 送します。
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